La perte totale des dents sur une arcade constitue une situation complexe qui peut profondément impacter la qualité de vie d’un patient. L’implantologie moderne a ouvert la voie à des solutions fixes, confortables et durables qui remplacent avantageusement les prothèses amovibles traditionnelles. Parmi les techniques les plus utilisées aujourd’hui figurent le All-on-4 et le All-on-6, deux protocoles qui permettent de restaurer une dentition complète sur un nombre réduit d’implants dentaires. Le choix entre ces deux approches fait souvent l’objet de nombreuses interrogations de la part des patients. Alors, quelle est la meilleure solution entre ces deux options et comment déterminer celle qui s’adapte le mieux à chaque situation clinique ? Cet article vous propose un éclairage complet en intégrant les données scientifiques disponibles et l’expérience des praticiens portugais, pays devenu une référence pour ce type de traitement.
Comprendre le cadre clinique
Le All-on-4 repose, comme son nom l’indique, sur quatre implants soigneusement répartis, généralement avec deux implants antérieurs axiaux et deux implants postérieurs inclinés afin d’éviter les structures anatomiques délicates comme les sinus maxillaires et de maximiser l’antéro-postérieur utile. La prothèse complète en une seule pièce est transvissée sur une barre ou une structure rigide, ce qui répartit les charges et limite les contraintes sur chaque implant. Le All-on-6 reprend les mêmes principes de charge répartie et de splintage mais ajoute deux implants supplémentaires, souvent axiaux, pour diminuer la charge unitaire, améliorer la redondance prothétique en cas de perte d’un implant sur le long terme et autoriser, lorsque c’est pertinent, des conceptions prothétiques segmentées. Dans les deux cas, l’imagerie 3D (CBCT), la planification numérique et la chirurgie guidée augmentent la précision et réduisent la morbidité opératoire. Les restaurations provisoires puis définitives peuvent être réalisées en résine CAD/CAM, hybride composite, métal-céramique ou zircone monolithique selon les indications, le bruxisme, l’espace prothétique et le cahier des charges esthétique.
Les critères qui orientent la décision
Le premier critère est la quantité et qualité osseuse. Lorsque le volume postérieur est limité, le All-on-4 avec implants distaux inclinés permet d’éviter des greffes osseuses ou un sinus lift, de réduire le temps de traitement et le coût, et de maintenir un levier antéro-postérieur acceptable. À l’inverse, lorsque l’os est suffisant, l’ajout de deux implants en All-on-6 peut diminuer les contraintes mécaniques sur chaque pilier, surtout si l’on envisage des portées prothétiques étendues ou si le patient présente des parafonctions telles que le bruxisme. Le second critère est la stratégie de chargement. En mise en charge immédiate, qui consiste à connecter une prothèse provisoire dans la semaine, la stabilité primaire (ISQ), la densité osseuse et le contrôle de l’occlusion sont décisifs ; plusieurs consensus rappellent que le choix du nombre d’implants doit se penser avec le protocole de chargement pour sécuriser l’ostéointégration. S’ajoutent des paramètres comme l’hygiène, la biotype gingival, les attentes esthétiques (ligne du sourire, support labial), l’espace prothétique, les habitudes de vie (tabac), les comorbidités (diabète), le budget et la tolérance au risque du patient.
Ce que montrent les données scientifiques
La littérature récente apporte des éléments solides et nuancés. Les statements de consensus ITI recommandent au minimum quatre implants correctement répartis pour soutenir une prothèse complète fixe monobloc, tout en soulignant que le choix peut évoluer en fonction des risques attendus, de la maintenance et de l’impact d’une éventuelle perte d’implant. Des revues systématiques et méta-analyses n’identifient pas de différence majeure sur les taux de survie entre des arches soutenues par moins de cinq implants et cinq ou plus, dans des suivis allant jusqu’à quinze ans, à condition que la répartition, la conception prothétique et la maintenance soient maitrisées. Des études comparatives plus récentes, dont de larges cohortes immédiatement chargées, montrent des taux de survie cumulatifs à 2 et 5 ans très proches entre quatre et six implants, tandis que certains marqueurs cliniques (stabilité occlusale, gestion des extensions distales, événements techniques) peuvent ponctuellement favoriser le All-on-6 chez des patients à risque mécanique élevé. À l’inverse, des suivis maximillaires à quatre implants n’indiquent pas d’infériorité clinique en perte osseuse marginale ou en survie lorsqu’une planification rigoureuse et des critères d’inclusion adaptés sont respectés. Autrement dit, les deux approches sont hautement prédictibles, et la balance se joue dans les détails cliniques et prothétiques.
Biomécanique et maintenance : la vraie différence au quotidien
Sur le plan biomécanique, ajouter deux implants en All-on-6 réduit la charge unitaire et peut limiter la flexion de l’armature, surtout lorsqu’il existe de longues extensions distales. Cela se traduit potentiellement par moins de complications techniques dans des indications exigeantes, ou par une meilleure tolérance en cas d’erreur d’hygiène ponctuelle ou de surcharge. La maintenance est un point cardinal : quelle que soit la configuration, la conception prothétique (profil d’émergence nettoyable, accès aux puits de vis, passivité de l’armature) et le programme d’entretien (détartrage, contrôle occlusal, serrage des vis, remplacement programmé des composites gingivaux, attelles nocturnes en cas de bruxisme) déterminent la longévité clinique. Dans la pratique, un All-on-4 bien conçu, correctement incliné et correctement entretenu offre un service à long terme comparable à un All-on-6, tandis que le All-on-6 apporte un niveau de redondance que certains patients et cliniciens valorisent pour sécuriser la trajectoire sur 10 à 15 ans.
Ce que recouvrent vraiment les deux protocoles
Le All-on-4 consiste à reconstituer une arcade complète avec quatre implants dont deux implants antérieurs droits et deux implants postérieurs inclinés afin d’augmenter la portée antéro-postérieure et de réduire le porte-à-faux de la prothèse. Le All-on-6 s’appuie sur six implants généralement droits, ce qui offre davantage d’appuis et une répartition des contraintes encore plus homogène. Dans les deux cas, l’objectif est une prothèse fixe transvissée sur une armature rigide, souvent une barre en titane ou une structure en zircone usinée, capable d’encaisser les forces masticatoires tout en préservant l’os péri-implantaire.
Anatomie, densité osseuse et volume disponible
Le choix entre All-on-4 et All-on-6 commence par l’anatomie. Dans des maxillaires atrophiques, l’inclinaison des implants postérieurs du All-on-4 permet d’éviter des greffes lourdes ou un sinus lift, avec un plan de traitement plus prévisible et un délai global raccourci. À l’inverse, quand l’os résiduel est suffisant en largeur et hauteur, le All-on-6 permet de multiplier les unités de soutien, ce qui diminue les contraintes sur chaque implant et offre, en cas d’échec isolé, une marge de manœuvre prothétique plus confortable.
Biomécanique, porte-à-faux et armature
La clé clinique, quel que soit le protocole, est la biomécanique. En All-on-4, l’angle des implants postérieurs réduit la longueur du cantilever distal et améliore la distribution des charges quand l’armature est rigide et la barre en titane correctement dimensionnée. Des analyses par éléments finis montrent que la longueur du cantilever et le matériau de l’armature influencent directement la contrainte au niveau des vis, des piliers et de l’os. En All-on-6, l’augmentation de l’AP spread et du nombre d’appuis autorise souvent un cantilever plus court, ce qui limite les complications mécaniques sur le long terme. Le message clinique est simple : structure rigide, porte-à-faux contrôlé, passivité parfaite et couple de vissage respecté priment sur le nombre d’implants.
Mise en charge immédiate : quand et pour qui ?
La mise en charge immédiate (MCI), signature de nombreux protocoles All-on-X, consiste à transviser une prothèse fixe dans la semaine suivant la pose des implants. Les consensus internationaux encadrent précisément les définitions (immédiate, immédiate hors occlusion, précoce) et les conditions de succès : stabilité primaire élevée, contrôle de l’occlusion, protocole antiseptique et sélection rigoureuse du patient. Bien conduite, la MCI offre un confort incomparable et des taux de survie élevés pour les restaurations complètes, à condition d’une splinting efficace via une armature rigide et d’une occlusion maîtrisée lors des premières semaines.
Taux de survie et complications : que dit la littérature récente ?
La littérature comparative récente suggère que, pour les prothèses totales fixes, quatre implants bien positionnés peuvent atteindre des résultats cliniques comparables à six implants en termes de survie implantaire et de perte osseuse marginale à moyen terme, lorsque la planification et l’exécution sont optimales. Plusieurs revues et cohortes contemporaines indiquent une non-infériorité du All-on-4 face au All-on-6 sur les paramètres principaux, tout en soulignant que l’augmentation du nombre d’implants peut réduire certaines complications techniques de type fracture d’armature, desserrage de vis ou usure d’insert. En pratique, le profil de risque du patient, la qualité osseuse, la longueur/diamètre des implants, la longueur du porte-à-faux et la rigidité de l’armature dictent davantage le pronostic que le chiffre 4 ou 6 pris isolément.
Maxillaire vs mandibule : deux terrains, deux logiques
Au maxillaire, l’os est souvent plus trabéculaire avec une densité moindre ; l’usage de six appuis peut rassurer à long terme, surtout en présence de sinus volumineux et d’un secteur postérieur limité. La stratégie All-on-4 demeure pertinente dès lors que les implants postérieurs inclinés sont suffisamment longs et que l’armature contrôle parfaitement le porte-à-faux. À la mandibule, la densité osseuse plus favorable autorise des résultats très prévisibles avec All-on-4, mais le bruxisme ou la dimension verticale réduite peuvent faire préférer All-on-6 pour limiter les contraintes et l’usure prothétique.
Bruxisme, habitudes parafonctionnelles et matériau prothétique
Chez les bruxeurs, la gestion occlusale et le choix des matériaux deviennent cruciaux. Une barre en titane avec façades composites ou résine hybride céramique peut offrir un amortissement et une réparabilité supérieurs à une monolithique zircone très rigide. Le All-on-6 peut diminuer la charge unitaire par implant lors des pics de force, mais un All-on-4 correctement armaturé, avec porte-à-faux minimal et gouttière nocturne, reste une option solide.
Greffes, sinus lift et implants inclinés
Le All-on-4 a été conçu pour éviter les greffes lourdes grâce à l’inclinaison distale qui contourne le sinus ou le nerf mentonnier. Cette approche réduit le temps de traitement et les coûts tout en accélérant le retour à la mastication avec mise en charge immédiate. Le All-on-6 peut s’imposer quand les volumes osseux postérieurs sont favorables ou facilement augmentables via greffes, afin d’obtenir une répartition des appuis idéale. Là encore, la planification 3D guidée par un CBCT et un wax-up numérique reste l’élément déterminant.
Connectique, piliers et barre en titane
Quatre ou six implants ne suffisent pas sans piliers adaptés et une barre en titane conçue pour la passivité. Les piliers multi-unit orientent les émergences, corrigent les angulations et permettent une transvissage fiable. La barre doit assurer un splintage rigoureux et une rigidité suffisante pour verrouiller les micro-mouvements lors de la mise en charge immédiate. Un contrôle du couple, un vérificateur de passivité et, au besoin, des sections soudées ou des armatures usinées CAD/CAM participent au succès à long terme, quel que soit le protocole.
Esthétique, phonétique et maintenance
Sur le plan esthétique, l’axe des implants en All-on-4 peut faciliter la ligne du sourire et la phonétique en réduisant les nombre d’émergences antérieures, tandis que All-on-6 autorise des pontiques plus courts et des émergences plus réparties, parfois utiles en cas de lèvres fines ou de ligne du sourire haute. La maintenance repose sur un désemboîtement périodique de la prothèse, un détartrage des embrasures, le contrôle des couples, et la surveillance de la santé des tissus péri-implantaires. L’éducation du patient, l’hygiène et la gouttière restent des piliers incontournables.
Coûts et calendrier de traitement
Le All-on-4 est souvent plus économique et plus rapide du fait du nombre réduit d’implants, de l’absence de greffe et de la MCI. Le All-on-6 implique un investissement initial plus élevé, mais peut diminuer certains risques mécaniques et offrir davantage de redondance si un implant doit être déposé. Dans les deux cas, l’objectif est une stabilité biologique et mécanique durable avec un plan de maintenance clair.
Comment choisir en pratique
Quand l’os est limité et que le patient souhaite une récupération fonctionnelle immédiate, le All-on-4 s’impose souvent comme un game changer, à condition d’un design d’armature irréprochable et d’un porte-à-faux ultra-contrôlé. Quand les volumes sont généreux, que les forces sont élevées ou que l’on anticipe des contraintes mécaniques importantes, le All-on-6 confère une sécurité supplémentaire et une répartition des charges plus confortable. Dans tous les cas, le diagnostic 3D, la simulation occlusale, la sélection des matériaux et l’expérience de l’équipe priment sur le chiffre d’implants.
Ce que Dentaire Futé met en place pour vous
Nos chirurgiens partenaires planifient chaque cas avec CBCT, empreinte numérique, wax-up virtuel et guide chirurgical lorsque c’est indiqué. La mise en charge immédiate est validée uniquement si la stabilité primaire et les critères occlusaux le permettent. Nous privilégions des barres en titane CAD/CAM ou des armatures hautes performances, avec une attention extrême portée à la passivité, au couple de vissage et au suivi. L’objectif : un sourire fixe, confortable, durable et facile à entretenir, que vous optiez pour All-on-4 ou All-on-6.
Le choix éclairé pour un sourire durable
Le vrai bon choix n’est pas un slogan, c’est un plan de traitement personnalisé. Si votre anatomie est contraignante et que vous recherchez une solution rapide, le All-on-4 peut être idéal. Si vous avez de bons volumes osseux, des attentes mécaniques élevées ou une parafonction, le All-on-6 peut offrir une réserve bienvenue. Dans tous les cas, la réussite repose sur la rigidité de l’armature, le contrôle du porte-à-faux, la mise en charge immédiate bien conduite et la maintenance régulière. C’est exactement ce que nos équipes orchestrent pour vous, de la première simulation jusqu’aux contrôles à long terme.
SOURCES :
Caramês JMM et al. (2025) – Four vs. Six Implant Full-Arch Restorations: A Direct Comparative Retrospective Analysis
Cohorte contrôlée comparant All-on-4 et All-on-6 en mise en charge immédiate avec suivi longitudinal et critères cliniques détaillés.
Chen X. et al. (2025) – Biomechanical analysis of All-on-4 implant-supported restorations
Analyse éléments finis détaillant l’impact de la longueur de cantilever et du matériau d’armature sur les contraintes du système.
Clinical Oral Implants Research (2024) – Fixed full-arch maxillary prostheses supported by four vs six implants
Étude de non-infériorité : All-on-4 non inférieur à All-on-6 sur la perte osseuse marginale à 5 ans au maxillaire.
